فرم فعالسازی گارانتی فریسنس 1شماره سریال دستگاه2مشخصات فردی3اطلاعات دیابت شماره سریال دستگاهالزامی نمونه : P209B9999999 لطفا کیبورد خود را روی حالت انگلیسی قرار دهید برای ثبت شماره سریال از ساختار درست، طبق نمونه استفاده بفرمائید. در غیراین صورت شماره سریال درج نمی شود. مشخصات فردیالزامی جناب آقای سرکار خانم نام و نام خانوادگیالزامی نام نام خانوادگی تاریخ تولدالزامیروز12345678910111213141516171819202122232425262728293031ماه123456789101112سال140114001399139813971396139513941393139213911390138913881387138613851384138313821381138013791378137713761375137413731372137113701369136813671366136513641363136213611360135913581357135613551354135313521351135013491348134713461345134413431342134113401339133813371336133513341333133213311330132913281327132613251324132313221321132013191318131713161315131413131312131113101309130813071306130513041303130213011300شماره تلفن همراهالزامیشماره ثابت/ همراه دومکد ملیالزامیمحل سکونتالزامی شهر آذربایجان شرقیآذربایجان غربیاردبیلاصفهانالبرزایلامبوشهرتهرانچهارمحال و بختیاریخراسان جنوبیخراسان رضویخراسان شمالیخوزستانزنجانسمنانسیستان و بلوچستانفارسقزوینقمکردستانکرمانکرمانشاهکهگیلویه و بویراحمدگلستانگیلانلرستانمازندرانمرکزیهرمزگانهمدانیزد استان اطلاعت دیابتآیا به دیابت مبتلا هستید؟ اگر هستید کدام نوع آن؟الزامیلطفا نوع دیابت خود را انتخاب نماییدنوع یکنوع دوپیش دیابتبارداریعدم ابتلانوع درمانالزامیلطفا نوع درمان خود را انتخاب نمایییدقرصانسولینقرص و انسولینرژیمهیچکدامنوع تزریقالزامیانتخاب نوع تزریقسرنگقلمپمپاز چه سالی به دیابت مبتلا شده ایدالزامی از چه طریقی با دستگاه آشنا شدید؟الزامیلطفا یک گزینه انتخاب نماییدفروشنده داروخانهفروشنده تجهیزات پزشکیپزشکبیمارستانتوصیه نامه از پزشکطرح جشنوارهفضای مجازیپرسنل شرکتسایرنام پزشک نام داروخانه نام بیمارستان نام تجهیزات پزشکی نام شبکه اجتماعی محل/ نحوه خرید دستگاهالزامیلطفا یک گزینه انتخاب نماییدداروخانهتجهیزات پزشکیفروشگاه آنلاین فریرآساطبمطب پزشکسایتهای فروش آنلاینطرح-جشنوارهسایرنام سایت فروش آنلاین نام پزشک نام محل تعداد تست های روزانهالزامیلطفا یک گزینه انتخاب نمایید0 تا 2 بار در روز2 تا 5 بار در روزبیشتر از 5 بار در روزچه میزان از کار با دستگاه فری سنس رضایت داشتید؟الزامیلطفا یک گزینه انتخاب نماییدزیادکممتوسطهنوز استفاده نکرده امهر گونه سوال، پیشنهاد یا انتقادی دارید با ما در میان بگذارید